保険・年金

●●●高額な医療費を支払ったとき

担当:保険年金課 (TEL 382-7605 FAX 382-9455)

 1カ月(月の初日から月末まで)の間で、医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、申請によりその差額が高額療養費として払い戻されます。

●自己負担限度額
 自己負担限度額は、年齢や所得などで区分され世帯によって異なります。毎年8月、前年の所得などをもとに判定し直します。
 その月を含めて過去12カ月以内に高額療養費に該当した月が3回以上あった場合、4回目以降は限度額が低くなります。ただし、ほかの健康保険で高額療養費に該当しても回数には含まれませんのでご注意ください。

※70歳未満の方(平成27年1月診療分から)

所得区分 所得要件 自己負担限度額(月額)
3回目まで 4回目以降
上位所得者(ア) 旧ただし書き所得
901万円超
252,600円
(10割の医療費−842,000円)×1%
140,100円
上位所得者(イ) 旧ただし書き所得
600万円超901万円以下
167,400円
(10割の医療費−558,000円)×1%
93,000円
一般(ウ) 旧ただし書き所得
210万円超600万円以下
80,100円
(10割の医療費−267,000円)×1%
44,400円
一般(エ) 旧ただし書き所得
210万円以下
57,600円 44,400円
低所得(オ) 住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

「旧ただし書き所得」とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いた額です。
世帯に未申告(所得の確認ができない)の国保加入者がいると、上位所得者(ア)の自己負担限度額になり
 ます。
世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合、低所得(オ)の自己負担限度額になります。

※70歳未満の方(平成26年12月診療分まで)

所得区分 自己負担限度額(月額)
3回目まで 4回目以降
上位所得者(A) 150,000円
(10割の医療費−500,000円)×1%
83,400円
一般(B) 80,100円
(10割の医療費−267,000円)×1%
44,400円
住民税非課税世帯(C) 35,400円 24,600円

所得区分について
上位所得者  ………  基礎控除後(33万円)の総所得金額などが600万円を超える世帯、
未申告(所得の確認ができない)国保加入者がいる世帯
一般  ………  「上位所得者」・「住民税非課税世帯」以外の世帯。
住民税非課税世帯  ………  世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯。

※70〜74歳の方

所得区分 外来(個人ごと) 入院および世帯ごと
(外来基準で戻らなかった金額の合計)
3回目まで 4回目以降
現役並み
所得者
44,400円 80,100円
(10割の医療費−267,000円)×1%
44,400円
一般 12,000円 44,400円
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 15,000円

所得区分について
現役並み所得者  ………  世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、一人でも住民税の課税所得が145万円以上の人がいる世帯
一般  ………  「現役並み所得者」・「低所得I・II」以外の世帯
低所得II  ………  世帯主および同じ世帯の国保加入者全員(70歳未満の人を含む)が住民税非課税の世帯(低所得Iの世帯を除く)
低所得I  ………  世帯主および同じ世帯の国保加入者全員(70歳未満の人を含む)が住民税非課税で、かつ、所得が0円の世帯(年金の所得は、控除額を80万円として計算)

●高額療養費の計算方法
70歳未満の世帯
(1)次の(a)〜(e)の手順で自己負担額を分けます。
 (a)1カ月ごと(月の初日から月末まで)
 (b)個人ごと
 (c)医療機関ごと
    注意1 同じ医療機関であっても医科と歯科は別になります。
    注意2 院外処方で支払った薬局分がある場合は、処方せんを出した医療機関と合わせます。
 (d)入院・外来ごと
 (e)保険適用分のみ(保険適用外の医療行為や食事代などは対象外)
(2)(1)で分けたもののうち、自己負担額が21,000円以上のものだけを合算します。
(3)(2)の合計額から自己負担限度額を引いた金額が高額療養費として払い戻しされます。

<例1>70歳未満の「一般(ウ)」世帯
表:<例1>70歳未満の「一般」世帯

70〜74歳の世帯
(1)次の(a)〜(c)の手順で自己負担額を分けます。
 (a)1カ月ごと(月の初日から月末まで)
 (b)個人ごと
 (c)入院・外来ごと
(2)個人ごとに外来の自己負担限度額をすべて合算します。その金額と外来の自己負担限度額との差額が払い戻し額(その1)です。
(3)(2)で払い戻しにならなかった金額と入院の自己負担限度額を合算します。その金額と世帯の自己負担限度額との差額が払い戻し額(その2)です。
(4)払い戻し額(その1)と(その2)の合計が高額療養費として払い戻しされます。

70歳未満の方と70〜74歳の方がいる世帯
(1)70〜74歳の世帯としての計算を行います。
(2)(1)で払い戻しにならなかった金額と、70歳未満の方で自己負担額が21,000円以上のものを合算します。
(3)(2)から世帯の自己負担限度額を引いた金額が高額療養費として払い戻しされます。

<例2>70〜74歳の「一般」世帯
表:<例2>70〜74歳の「一般」世帯

●手続きに必要なもの
対象者の保険証
対象者および世帯主の個人番号(マイナンバー)の確認できるもの
印鑑
振込先がわかるもの
医療機関の領収書

●申請時の注意点
高額療養費に該当しているかどうか、また、該当している場合の支給金額の決定は、医療機関から鈴鹿市に提出される診療報酬明細書をもとに行います。そのため、支給は最短でも診療月の3カ月後になります。また、「診療報酬明細書」の提出が遅れている場合には、支給も遅くなることがあります。ご了承ください。
診療月の翌月1日から起算して2年を過ぎると、時効により申請できません。

※よくある質問
 支給申請書には世帯主の口座以外も書いていいですか。